Lire l’article dans la revue The Pharmaceutical Post Face à la recrudescence de certaines pathologies respiratoires telles que l’asthme, liée à des facteurs allergiques, la prescription d’un traitement par voie inhalée doit prendre en compte l’efficacité de ce dernier par rapport au type de patient concerné ainsi que son impact environnemental et sa durabilité en matière d’empreinte carbone. Aujourd’hui, trois grandes familles composent le paysage des pathologies respiratoires – l’asthme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la mucoviscidose – avec en tête l’asthme allergique qui représente 70 % des formes d’asthmes. Véritable problème de santé publique majeur qui touche 8 à 10 % de la population mondiale, cette pathologie est responsable de plus de 250 000 morts chaque année. L’asthme et la BPCO sont des maladies chroniques et ces deux pathologies se caractérisent par une inflammation des voies respiratoires entraînant une gêne respiratoire. Dans le cas de la mucoviscidose, on observe une altération de la sécrétion des poumons qui entraîne également une insuffisance respiratoire. Pour l’ensemble de ces pathologies, seuls les symptômes, et non les causes, sont soignés à travers les différents traitements disponibles sur le marché. L’objectif est d’aider les patients à mieux supporter les effets de leur pathologie et ainsi limiter la perte de leurs capacités respiratoires. Différents traitements existent qui utilisent pour l’essentiel la voie inhalée. Il s’agit de bronchodilatateurs, de corticoïdes, d’antibiotiques et autres anti-infectieux, de mucolytiques, d’agents vasodilatateur et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils agissent contre la contraction anormale des muscles de la paroi des bronches et permettent de ré-ouvrir les alvéoles pulmonaires. Le patient peut ainsi retrouver une fonction pulmonaire optimale. La voie inhalée est la voie d’entrée logique pour l’administration de traitements à visée pulmonaire afin de cibler une action locale du médicament. Inhalé, le médicament est directement déposé sur la région à traiter sans avoir besoin d’être absorbé et/ou transporté pour agir. Comme le souligne le Groupe Aérosolthérapie (GAT) de la Société de Pneumologie de langue Française (SPLF) dans ses Recommandation sur les Pratiques de l’Aérosolthérapie en Pneumologie (1), la voie inhalée est une voie d’administration très technique : « (…) C’est même la plus technique des voies d’administration. Elle impose l’utilisation de dispositifs d’inhalation (ou générateurs d’aérosol) permettant de transformer le médicament initialement conditionné sous forme de solution, de suspension ou de poudre sèche en une forme aérosol qui pourra être inhalée. » Forme inhalée ou nébulisée Différentes formes d’administration de ces molécules sont disponibles mais la grande majorité, pour ne pas dire l’essentiel des traitements sont administrés par la voie inhalée sous forme inhalée ou nébulisée. Parmi les systèmes d’administration de la forme inhalée, on trouve deux types de dispositifs : les aérosols-doseurs (metered dose inhaler – MDI) et les inhalateurs de poudre sèche (dry powder inhaler – DPI). Les MDI peuvent également être utilisés avec un espaceur (ou spacer) ou une chambre d’inhalation (spacer muni d’une valve). La forme nébulisée ou nébulisation utilise un compresseur qui transforment la solution liquide en nuage de micro-gouttelettes que le patient inhale à travers un masque. Avantages et inconvénients thérapeutiques des formes inhalées et nébulisées La forme inhalée représente 95 % des traitements prescrits par voie inhalée sur le marché des maladies respiratoires à travers deux types de dispositifs : les aérosols-doseurs (MDI) et les inhalateurs de poudre sèche (DPI) Les aérosols-doseurs sont le système d’administration le plus répandu pour la voie inhalée. Ce sont des dispositifs prêts à l’emploi qui ne nécessitent aucune préparation et leur forme portative (nomade) fait qu’ils peuvent être transportés et utilisés à tout moment. Ils délivrent une dose calibrée assurant l’efficacité du traitement. Cependant, la littérature a souligné à différentes reprises une mauvaise utilisation de ces dispositifs en raison d’une éducation insuffisante des patients à leur technique d’utilisation. Comme l’indique le Dossier Scientifique de la SPLF (1), 50 à 76 % des patients se tromperaient au moins une fois en utilisant ce type de dispositifs. Nécessitant une synchronisation main-bouche pour assurer une parfaite administration de la dose, ils ne sont pas forcément appropriés à une utilisation par tous les types de patients. En effet, coordonner une action de la main pour déclencher la libération de la dose en même qu’une inspiration peut s’apparenter à une gestuelle compliquée pour les personnes âgées et les jeunes enfants. En l’absence d’une parfaite maîtrise de la technique d’inhalation, la garantie de la prise de la bonne dose ne peut être totale pour permettre un dépôt pulmonaire optimal de médicament et ainsi assurer l’efficacité du traitement. Multidose, les aérosols-doseurs contiennent également des conservateurs afin de permettre une bonne conservation du médicament tout au long de sa durée de vie. Depuis plusieurs années, les conservateurs sont pointés du doigt dans les traitements des maladies chroniques, que ce soit dans la sphère pulmonaire, ophtalmique ou dermatologique. En effet, une utilisation quotidienne peut engendrer des problèmes d’allergies, d’irritations et certains conservateurs ont été classés comme perturbateurs endocriniens. Une surexposition de son organisme à ce type de conservateurs n’est pas sans conséquence, notamment pour les enfants. Les inhalateurs de poudre sèche ne représentent qu’une petite partie des volumes des traitements de la forme inhalée. Ils sont apparus à la fin des années 90 et au début des années 2000 comme une alternative aux MDI utilisant des CFC (chlorofluorocarbures) comme gaz propulseurs dont l’arrêt de la production a été entériné par le Protocole de Montréal relatif aux substances impactant la couche d’ozone en 1987 et officialisé par plusieurs pays industrialisés en 1996. Ces dispositifs dispersent des particules de poudre en aérosol dans le flux d’air inspiratoire du patient. Les particules sont mises en suspension dans l’air sous l’action inspiratoire du patient. Portatifs comme les aérosols-doseurs, ils peuvent être utilisés à tout instant. Nécessitant une expiration très profonde du patient, ils ne sont pas adaptés aux enfants asthmatiques ni aux patients atteints de BPCO. Parmi les inconvénients relevés de ce type de dispositif, on constate une dispersion inégale des particules et une variabilité de la dose qui n’assurent pas totalement l’efficacité du traitement. La forme nébulisée représente les 5 % restant du marché des traitements des maladies respiratoires par voie inhalée. Cette forme utilise des nébuliseurs fonctionnant à partir d’une source d’énergie au sein desquels sont introduits les médicaments. Les appareils de nébulisation transforment, comme tous les générateurs d’aérosol, le médicament initialement conditionné sous forme liquide ou en suspension en une forme aérosol. Ils sont plus encombrants et ne peuvent être utiliser qu’à domicile ou à l’hôpital. Ils nécessitent une source d’énergie et un peu de préparation avant la prise du traitement : le médicament doit être introduit dans le nébuliseur par le patient ou une autre personne. Les séances de nébulisation pour la grande majorité des traitements durent 5 à 10 minutes. Ils ont l’avantage de permettre l’administration de divers médicaments, dont certains, comme les antibiotiques, ne sont pas disponibles avec les aérosols-doseurs, et de délivrer des doses plus élevées. Ils sont les seuls dispositifs d’inhalation à ne requérir aucune aptitude physique ou respiratoire particulière. C’est pourquoi, dotés d’un embout buccal ou d’un masque facial, ils sont particulièrement adaptés à un usage chez les enfants, dont les plus jeunes, les personnes âgées et les patients atteints de détresse respiratoire sévère. Comparativement à la forme poudre utilisé dans les DPI, l’utilisation de la forme liquide permet une meilleure dispersion du traitement moins propice aux phénomènes d’irritation. Conditionné en monodose stérile (FFS), le traitement ne requière aucun conservateur pour sa conservation. Grâce à la nébulisation qui diffuse des micro-, voire des nano-gouttelettes, l’administration du traitement se fait en douceur et en profondeur et permet à la molécule d’être au contact de la plus grande surface possible de l’appareil respiratoire, assurant ainsi une meilleure efficacité. A la fin de la séance de traitement, on est sûr que le patient a reçu la totalité de la dose prescrite. Les impacts environnementaux des formes inhalée et nébulisée Bien que le marché pharmaceutique soit moins en pointe au sujet des exigences environnementales de ses emballages que d’autres marchés de consommation (alimentation, cosmétiques…), en raison de la priorité donnée à la sécurité des médicaments (intégrité, conditions de conservation…) et de l’enregistrement de l’emballage primaire au sein du dossier d’AMM, le respect de l’environnement devient aujourd’hui une thématique incontournable de plus en plus souvent intégrée dans le développement des nouveaux médicaments. Une empreinte carbone 20 à 30 plus élevée pour les MDI Une étude publiée en novembre 2019 (2) a démontré l’impact sur l’empreinte carbone du choix des inhalateurs dans les traitements de l’asthme et la BPCO. Les auteurs rappellent que jusqu’au début des années 1990, les MDI contenant des chlorofluorocarbures (CFC) comme gaz propulseurs étaient le moyen le plus courant d’administrer un traitement par inhalation pour l’asthme et la BPCO. Suite au Protocole de Montréal, ils ont été remplacés progressivement par des DPI ne nécessitant pas de gaz propulseurs, des MDI utilisant des hydrofluorocarbures (HFC) et des nébuliseurs. Contrairement aux CFC, les HFC ne sont pas des substances qui appauvrissent la couche d’ozone, mais ce sont des gaz à effet de serre qui ont un potentiel de réchauffement global (PRG) élevé. L’objectif de cette étude visait à comparer l’impact environnemental d’un DPI et d’un MDI à partir de l’empreinte carbone de chacun. Les résultats ont montré une empreinte carbone 20 à 30 fois plus élevée pour un MDI par rapport à un DPI. L’étude a été réalisée en prenant en compte l’ensemble du cycle de vie du dispositif : la production des ingrédients pharmaceutiques, du produit final, son conditionnement, sa distribution et son stockage, son utilisation et son élimination en fin de vie. Il apparaît que la grande différence constatée entre les deux empreintes carbones est essentiellement liée à la phase d’utilisation du MDI (utilisation de HFC) et à son élimination en fin de vie, ce dispositif ayant très peu d’éléments recyclables et générant un niveau de déchets ultimes important. Le risque d’une prolifération des déchets L’asthme étant une pathologie en augmentation, il est indispensable que les praticiens en charge des prescriptions, mais également les autorités médicales, prennent en compte les possibilités d’élimination des déchets des traitements qui sont prescrits aux patients. Car non seulement les MDI présentent une empreinte carbone plus élevée que les autres dispositifs, mais de surcroît, dans le cadre du traitement de l’asthme, ils doivent être renouvelés en moyenne tous les 15 jours. Enfin, en ce qui concerne le développement de nouveaux traitements qui associent différentes molécules (jusqu’à trois), il est difficile d’imaginer pouvoir prescrire trois MDI contenant chacun trois molécules différentes pour un même traitement. Cela semble difficilement soutenable d’un point de vue environnemental et risque d’entraîner une prolifération de déchets que nous ne savons pas à ce jour traiter car ils ne sont pas recyclables en fin de vie. Unither Pharmaceuticals sur le marché des traitements des maladies respiratoires Sur le marché des traitements des maladies respiratoires, Unither Pharmaceuticals intervient dans la production et le conditionnement des médicaments en unidoses stériles BFS qui sont destinés à être utilisés avec un nébuliseur pour une administration par voie inhalée sous la forme nébulisée. Cela concerne 5 % du marché des maladies respiratoires traitées par la voie inhalée. Plus précisément, Unither Pharmaceuticals cible sur ce marché les patients à pathologie spécifique ou sévère en milieu hospitalier ou à domicile telle que la BPCO ou la dégénérescence respiratoire. En effet, parmi les différents traitements par voie inhalée, seule la forme nébulisée administrée à l’aide d’un masque peut s’effectuer de manière passive par le patient et ne requiert aucun effort de coordination main-bouche ou une expiration très profonde de sa part pour garantir l’efficacité du traitement. De même, les traitements de l’asthme, des bronchiolites et des rhinites aigües par la forme nébulisée sont particulièrement indiqués chez les jeunes patients pour les mêmes raisons qu’évoquées ci-dessus. De surcroît, avec l’utilisation d’un masque facial, on sollicite également la voie nasale en même temps que la voie buccale lors des séances d’inhalation et il est beaucoup plus facile et naturel à un enfant de respirer par le nez et la bouche. Si de manière absolue, l’inhalation buccale est plus efficace en termes de dose de médicament déposée dans les poumons que l’inhalation nasale, cependant, la dose/Kg de médicament déposée dans les poumons est plus élevée chez des enfants inhalant par le nez que chez des patients plus âgés inhalant par la bouche et est ainsi probablement similaire à celle d’adultes inhalant par la bouche. Unither Pharmaceuticals, premier fabricant mondial d’unidoses BFS Créé en 1993 suite au rachat d’un site de Sanofi à Amiens (France), Unither Pharmaceuticals se positionne, dès ses origines, sur la production d’unidoses stériles selon le procédé de fabrication Blow-Fill-Seal (BFS). Sous-traitant pharmaceutique de renommée mondiale et implanté dans de nombreux pays (France, Etats-Unis, Brésil et Chine), Unither Pharmaceutical est aujourd’hui devenu le premier fabricant mondial de monodoses BFS avec 4 milliards de capacité annuelle, avec quatre sites dédiés en France et aux États-Unis (Amiens, Coutances, Gannat et Rochester). Grâce à ses 29 ans d’expérience, Unither Pharmaceuticals peut légitimement revendiquer le statut d’hyper spécialiste dans la fabrication et le conditionnement d’unidoses stériles, notamment selon la technologie BFS, sur différents marchés pharmaceutiques tels que celui du sérum physiologique, des produits ophtalmiques ou encore des traitements des maladies respiratoires. Tous ses sites français font l’objet d’inspection par les autorités européennes (EMA) afin de fabriquer les produits destinés aux marchés européens. Le site de Coutances (France) et de Rochester (Etats-Unis) sont inspectés et accrédités par la FDA (Food and Drug Administration) afin d’approvisionner le marché américain. (1)Dossier Scientifique, Travail soutenu et validé par le Groupe Aérosolthérapie (GAT) de la Société de Pneumologie de langue Française (SPLF), Extrait du Rapport d’étude de la Société Européenne Respiratoire (ERS) et de la Société Internationale sur les Aérosols en Médecine (ISAM), BL. Laube et al. – ERS/ISAM Task Force Consensus Statement « What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. » European Respiratory Journal, 2011, 37/1308-1331 (2) Janson C, Henderson R, Löfdahl M,et al. Thorax 2020;75:82–84./ Thorax: first published as 10.1136/thoraxjnl-2019-213744 on 7 November 2019. Downloaded from http://thorax.bmj.com/ on October 4, 2020 by guest.
